ADHÉSION INDIVIDUELLE 2023/2024 TOUS en RANDO - BOIS-le-ROI Mairie de Bois-le-Roi - 4 avenue Paul Doumer - 77590 BOIS-le-ROI Association loi 1901 (JO du 13/06/2023) – Affiliée à la Fédération Française de Randonnée Pédestre (Pour tout renseignement concernant l'adhésion envoyez un courriel à : adhesion@tousenrando-blr.org ) Les zones entourées en rouge doivent être obligatoirement remplies

Nom :	Prénom :
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ADHÉSION INDIVIDUELLE à la FFRandonnée (cocher une des deux cases ci-dessous)
Vous n'avez pas de Licence FFRandonnée dans une autre association : 25,40 €
Vous avez déjà une Licence FFRandonnée dans une autre association avec au moins l'assurance IR Indiquez : le nom de l'association : le numéro de licence : le département : Merci de fournir une copie du Certificat d'Absence de Contre-Indication
ASSURANCE : un choix obligatoire (Cocher une des trois cases ci-dessous)
IR* 0,70 €
IRA ** (recommandée) 2,85 €
IMPN *** 14,90 €
* Responsabilité civile ** Responsabilité civile et accident corporel (recommandée) *** Multi-loisirs pleine nature
ABONNEMENT MAGAZINE 10 € (facultatif)	Oui	Non
ADHÉSION À TOUS EN RANDO (obligatoire)	13,00 €
TOTAL

QUESTIONNAIRE SANTÉ « QS-SPORT »	(cochez la case correspondant à votre situation)

J’atteste sur l’honneur	avoir répondu non à toutes les questions
avoir répondu oui à au moins une question

- si c’est votre première adhésion - (ou si vous avez arrêté plus de 2 saisons - ou si vous avez répondu oui à au moins une question du QS-SPORT	vous devez obligatoirement fournir un Certificat d'Absence de Contre-Indication à la randonnée.

J'autorise la publication de mon image sur tout support médiatique :	Oui	Non (cocher une case)
J'accepte de recevoir les informations de la fédération :	Oui	Non (cocher une case)
J'accepte de recevoir les informations des partenaires de la fédération:	Oui	Non (cocher une case)

TYPE DE PAIEMENT (cochez la case de votre choix) :
Chèque (à établir à l’ordre de : Tous en Rando – Bois le Roi
Coupon sport ou vacances : Montant : + chèque complémentaire

Le (format jj/mm/aaaa)

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